POST-MOCOSITOS: a merced de algunas corrientes de la vida institucional

“Lo andan gritando,siempre que pueden, lo andan pintando, por las paredes”
Joan Manuel Serrat

Alicia Stolkiner ha planteado la existencia de tres modelos coexistentes en Salud Mental: el asilar, el tecnocrático y la existencia de prácticas alternativas a los mismos. Ellas aún no llegan configurar un modelo. Esta clasificación mantiene su vigencia pese a los cambios que va generando permanentemente la retirada del Estado de sus funciones relacionadas con la salud y la salud mental. (1)
Con anterioridad Emiliano Galende se había ocupado del tema y lo desarrolla en sus dos ultimos textos. (2) Tomando muchas de estas ideas es que propongo la noción de “Corrientes de la vida institucional” como operador teórico para analizar las instituciones del campo que nos ocupa.
Entiendo que las corrientes -o dimensiones- asilares, tecnocráticas y alternativas pueden analogarse con el modelo freudiano presente en el historial del “Hombre de los Lobos”. En él se plantea la coexistencia de diferentes corrientes de la vida anímica.
Fué Rafael Paz quien retrabajó y conceptualizó la cuestión planteando que dimensiones neuróticas, perversas y psicóticas coexisten disociadamente en un mismo sujeto. Una de ellas puede alcanzar un predominio y asumir entonces el comando de la transferencia y de la vida de una manera más o menos estable dando el tono dominante a esa “Formación Clínica”. (3)

Formación clínica y formación institucional

¿Cuál podría ser la utilidad de este planteo?
En mi experiencia, los intentos de describir instituciones suelen culminar en definiciones totalizadoras que no hacen justicia a la heterogeneidad que éstas suelen albergar. Definir un hospital psiquiátrico como “manicomio” o “asilo” hace tabla rasa con las diferentes prácticas que lo habitan y con las conceptualizaciones que, de modo explícito, o no las sustentan.
Por ejemplo, el innegable -y sólo a veces ineludible- encierro al que los pacientes se encuentran sometidos, las condiciones de la vida en el hospital con sus ritmos y horarios estrictos, el modo de distribución de las horas de los profesionales (concentrados por las mañanas, escasos por las tardes y casi inexistentes los fines de semana, etc.) hacen de la cotidianeidad entre sus muros algo bastante tedioso y aplanado. Pero, esto coexiste con los esfuerzos de muchos que, tomando conciencia, intervienen de diferentes maneras: haciendo más poroso el encierro, facilitando el regreso lo antes posible a los hogares si se dan las condiciones de continencia y elaboración para ello, abriendo a nuevos espacios de acompañamiento y a prácticas re-habilitantes etc. Además, si el manicomio objetaliza, clasifica y aplana, los profesionales y técnicos del hospital suelen compartir un rechazo por prácticas que produzcan tales efectos sobre subjetividades en proceso que transcurren por momentos de fragilidad y crisis. Es por eso que me ha resultado de enorme utilidad práctica pensar lo asilar, lo tecnocrático y lo alternativo como corrientes o dimensiones de la vida institucional que coexisten conflictivamente en una misma institución. La direccionalidad que adquiera ese conjunto, que llamaré Formación institucional, será la resultante de los predominios siempre relativos que resulten de esta heterogeneidad de prácticas.
¿A partir de qué elementos teóricos se definen estas corrientes?. ¿Cómo influyen en las prácticas institucionales?. ¿A partir de qué indicadores se pesquisa su existencia?

Indices, señales y paradigmas
“Dios está en los detalles”
A.Warburg

Ya hemos citado a Carlo Guinzburg, quien investiga las relaciones entre Freud, Sherlock Holmes y Morelli, el autentificador de cuadros que usaba el casi anagrama Lermolieff como seudónimo. El intenta demostrar como de sus obras se desprende la constitución de un nuevo paradigma, diferente al galileano, en el ámbito de las ciencias humanas. Este paradigma indiciario, que es, en mi opinión, consustancial a la práctica analítica como planteo en el capítulo 6, permite además una semiosis de los ámbitos institucionales de la salud mental.
Indicios, como frases al paso, “de pasillo”, y graffittis van abonando conjeturas o hipótesis. Ellos nos permitieron recortar estas corrientes de la vida institucional como dimensiones operantes en el campo de la salud mental, y a las que ninguna páctica que en él se realice es inmune..
Cada corriente o dimensión de la vida institucional está determinada por un paradigma de salud, que a su vez funda un conjunto de prácticas que pretenden ser coherentes con él. La importancia de su detección radica en que configuran las bases de la socialidad que la institución propone o, tantas veces, impone. Esa trama de relaciones marca y constituye también la subjetividad de quienes en ella habitan.

Lo Asilar

En primer lugar defino una dimensión asilar. Su paradigma de salud proviene del campo de la medicina que la define como un estado en el que predomina “el silencio de los órganos”.
Al trasladar esta definición al campo de la Salud Mental, se convalidan prácticas de encierro y aplanamiento simbólico.
¿Qué indicios permiten su detección?
Durante una visita que en los albores del Programa Cuidar Cuidando realizara al hospital el Director del Jardín Zoológico, se encontró con un grupo de pacientes que salían de un salón. Mariela, que había comenzado a concurrir recientemente al Zoo, en respuesta a su saludo comentó con un dejo de resignación:
-“Y, estamos aquí, en nuestro cautiverio”.

En un reportaje a un grupo de internados que se publica en la revista “Actualidad Psicológica” ellos responden a preguntas sobre la situación de la internación:
-“Lo peor es cuando no hacemos nada”…(6)

Una noche en el hospital, un chiquito le suplica asustado a la enfermera:
-“Cerrá la ventana, porque si no entra la noche”.

Aquella nada tediosa tampoco aquí es ausencia. Se parece a la noche que entra que entra por la ventana como presencia inquietante e intrusiva. En ese sentido vuelve a ser útil imaginarizarla como nuestra “Nada” de la Historia sin fin. La noche, ese tiempo atemporal, durante el cual ocurren la mayoría de las actuaciones y trastornos en la convivencia es como aquel agente anómico que destruía todas las producciones de la fantasía humana. Esa nada suprime escenarios donde desplegar personajes y deja el decir a manos de los actos. Cuando lo que hay es nada, el presente es presencia y el espacio convivencial se convierte en cautiverio.
Mucho de lo que se intenta para humanizar las condiciones de la internación a través de talleres de plástica, teatro, música, o por medio de juegos mediados casi siempre por acompañantes terapéuticos, intenta velar esa nada que circula fantasmalmente por nuestras instituciones.
La película basada en la ya citada novela de Michael Ende (nuestro modo de metaforizar la pulsión de muerte) termina cuando se logra enunciar un nuevo nombre para un personaje -la princesa- amenazada por esa nada. Afrontar las dimensiones asilares de la institución requiere cuando menos intentar nombrar su anomia, y nombrar lo que ellas amenazan. Re-signar es aquí, nuevamente, lo opuesto a resignarse.

Lo tecnocrático
“La anomia es el modo de lazo social propio de las sociedades industrializadas.”
E.Durkheim

La segunda corriente o dimensión explorada es la tecnocrática. Nada mejor que el graffitti que desde una pared del Servicio de Internación ironizaba genialmente en 1986:

“En este lugar, todo encuentro casual es una entrevista”
.
La tecnocratización de lo espontáneo está, además representada por otra anécdota que he tomado como indicio. Un grupo de acompañantes terapéuticos cuya actividad supervisaba tenían como consigna estar disponibles para los juegos que que los chicos pudieran proponer. Tendencialmente se fueron agrupando y organizando en talleres. Uno funcionaba en la planta baja (de pintura) y otro en el primer piso (de títeres). Todo un logro ante la desolación asilar.
¿Qué hacían los chicos -supuestos beneficiarios- ante tanta oferta? Jugaban a las escondidas en el hueco de la escalera que unía ambos espacios sin lograr que sus acompañantes los acompañaran. Dejaban, a su vez, sin participantes a las magnas, simpáticas y tallerísticas empresas que les eran propuestas.
El paradigma de Salud que gobierna las modalidades tecnocráticas es la funcionalización.
Hace algún tiempo los japoneses realizaron una exahustiva investigación intentando pesquisar a través de cámaras los motivos de las demoras innecesarias en sus velocísimas redes de subterráneos. Y descubrieron que cada convoy se demoraba un segundo más de lo estrictamente imprescindible en cada estación por…la conversación de las mujeres. La eficiencia también llama al silencio.
Hemos pasado del silencio de los órganos al silencioso andar de las máquinas. Eficiencia y funcionalización son paradigmas que sustentan modos de práctica que intentan abordar un objeto previamente redefinido en términos técnicos. Como la complejidad del mismo requiere de aproximaciones diversas, cada disciplina recorta su territorio. Cada quien deviene entonces disciplinariamente fragmentado por diversos saberes que dan cuenta de aspectos, rendimientos y diagnósticos. Porque, además, parecería que todo debe estar en el hospital, centro y eje de todas las prácticas habidas y por haber. Este predominio “hospitalocéntrico” en la formación profesional tiende a dificultar una escucha más abierta al entorno. Pero nuestras reuniones multidisciplinarias suelen ser perturbadas y eventualmente sitiadas por la insistencia indiciaria de quienes demandan que los consideremos algo más que ese modelo para armar que nuestras disciplinas se empeñan, a veces, en construir.
Adaptación a funcionamientos, funciones y recortes técnicos que evocan la denuncia de Michael Balint de complicidad profesional en el anonimato. De la cama N°…. a las cifras que revela el dosaje de litio plasmático, ¿del sujeto que allí sufre-aún cuando goce en ello- quién se ocupa? (7) Complicidad en el anonimato y con el anonimato.

Corrientes Alternativas

He planteado al comienzo la existencia de esbozos de una corriente o dimensión alternativa. Cabe preguntarnos ahora por sus paradigmas de salud y por los fundamentos de las prácticas a que el mismo daría lugar. Luego veremos qué indicios la evidencian.
En primer lugar debría quedar claro que no hay un único paradigma para estas corrientes. Esto es así porque la demanda a afrontar también es heterogénea y requiere de diferentes recursos aún cuando éstos puedan tener un transfondo común. Las corrientes alternativas son plurales y no configuran un modelo de atención. Pero se ocupan básicamente de dos grupos de cuestiones:

• Las problemáticas de la singularidad sufriente. Para su abordaje se requieren espacios de intimidad donde desplegar su dramática. Nuestro desafío en este caso es ofrecer condiciones para que ese despliegue pueda ocurrir con el máximo nivel de explayamiento simbólico posible. En lo individual la cuestión problemática central es el rescate del valor de la palabra, y el paradigma es la simbolización.
• Las problemáticas que involucran a conjuntos humanos. En esta situación el desafío es crear o desarrollar los medios para una auténtica participación. En los conjuntos la problemática central pasa por el acceso a niveles de decisión que afectan la vida ciudadana. Lo central son las cuestiones del poder y la participación que posibiliten también, redefiniciones del campo. El paradigma es aquí una integración social creativa.

En ambos casos nos enfrentaremos con las prácticas impregnadas de tendencias silenciantes, pasivizantes que despojan de su condición de sujeto por aplanamiento u objetalización.
El impacto de estas corrientes en algunas prácticas institucionales específicas será tratado en el próximo capítulo. Aquí me gustaría presentar y comentar un par de anécdotas y dichos de los que fui partícipe, que señalan la existencia, o la posibilidad de existencia, de modos de práctica alternativos que pongan en obra los paradigmas de despliegue simbolizante e integración creativa que acabo de señalar.

A media mañana Horacio bajó del piso y se puso a conversar con un empleado de personal del hospital. Este lo conocía bien y sabía de las incontables “mañas” que había aprendido pese a sus dieciseis años y a sus dificultades intelectuales. Hacía poco que habíamos implementado con un grupo de Residentes y otro de Acompañantes Terapéuticos una serie de salidas y paseos que habían adquirido bastante regularidad. Ibamos a un pool de Constitución, a parques de diversiones, a plazas y lugares públicos como el Cabildo y también visitamos el aeroparque. Y sus aviones.
Ante la advertencia, casi humorística, de que no aproveche la proximidad de la puerta de salida para fugarse, Horacio convencido, le respondió:

“¿Fugarme?, no..,si las fugas no están más de moda acá”

El encierro asilar tiende a convertir cualquier salida no programada en fuga. Así se dificulta la posibilidad de abrir este movimiento a otras resignificaciones como, por ejemplo, la decisión, o la necesidad de irse. Esto nos pone frente al desafío de diseñar, como alternativa a lo asilar, instituciones porosas, abiertas y en conexión con su entorno inmediato y con el contexto social.

Alejandra, consultada por el contraste entre su mal comportamiento en el hospital y su relativa tranquilidad y concentración durante sus tareas en el Zoo comentó, a modo de explicación, :

-”Es que para hacerme la loca está el hospital”.

En el Zoo ella no es una paciente, sino una aprendiz de cuidadora. El contraste hace resaltar la fenomenal atribución de sentido que los paradigmas totalizantes imponen sobre quienes van a la búsqueda de nominaciones para lo que desborda su comprensión. Sumemos a esto la pasivización que el cuadro psicopatológico a veces determina, o la pasividad que lo abrumador genera.
Resulta fundamental abrir espacios de resignificación intra y extrainstitucionales que permitan representar otros papeles, no sólo el de loca.

Damián se dirigía, temprano, a la casita donde se cammbian los aprendices del Programa Cuidar-Cuidando. Se cruza entonces, casualmente, con “Gallego”, el electricista. No trabajan juntos, Damian lo hace en el recinto de los monos, pero se conocen. El hombre cargaba sus herramientas en ambas manos. Al ver al muchacho, se detiene, deja sus bártulos en el suelo, se saca lentamente los guantes y le estrecha, firme, la mano.
Un encuentro casual no tiene porque convertirse en una entrevista. Pero para eso hay que sacarse los guantes que las diferentes disciplinas nos proveen para asir el material de que están hechas nuestras prácticas y reconocer, aún más allá de ellas, al otro como un prójimo.
Las instituciones debieran proponer formas de lazo social menos ortopédicas. Pero éstas no suelen tener lugar dentro de las instituciones de Salud Mental. Por eso es esencial que articulen sus prácticas con las de otros personajes y espacios sociales con menor carga disciplinaria.

El mediodía era ajetreado en el comedor popular de la Villa 21. Las cajas de PAN se amontonaban al lado de otras vituallas aportadas por vecinos. Doña Cora revolvía una gran olla en la entrada de la pequeña construcción de la Asociación Vecinal. Hacía calor. En ese momento una niña de unos ocho años, delgada como un junco, se acercó a la experimentada cocinera. Su pregunta era inaudible. Cora responde entonces a la la duda que supuso más esperable y le indica a la pequeña curiosa que vuelva en media hora, que recién entonces la comida va a estar lista. Pero la niña no se va. Insiste con un hilo de voz que se va afirmando por imperio de las circunstancias. Me acerco y entonces escucho:

-”No Cora, lo que yo quiero saber es “qué” hay de comer…”

Aún en circunstancias donde, en el mejor de los casos, se intenta paliar el malestar llenando bocas, es posible escuchar algo distinto. Demostración del error que constituiría considerar a la jovencita como un ser de necesidad. Avasallamiento de la singularidad que cometen ciertas políticas que terminan resultando versiones ampliadas del “Comé y quedate quieto”.
Los psicoanalistas que participan de prácticas sociales preventivas pueden aportar desde ellas al reconocimiento de la subjetividad de los beneficiarios de esas mismas polìticas.

¿Preexistencia es destino? ¿Ese destino es la sordera?

Como psicoanalistas no dejamos de estar afectados por diversos determinantes institucionales. También las instituciones proponen, y también imponen, modos de lazo social a los psicoanalistas que en ellas se desempeñan Y esto tiene consecuencias en el plano concreto del trabajo institucional.
Las instituciones públicas preexisten al psicoanálisis. Los analistas nos insertamos en ellas humanizando sus prácticas y desplazando a la psiquiatría. Pero ello casi siempre ocurre a costa de una psiquiatrización. A veces parecemos inquilinos a riesgo de ser desalojados si cuestionamos efectivamente la distribución de poderes en juego. En otros casos los psicoanalistas trabajan en los intersticios pero sin demasiada injerencia sobre el funcionamiento de aspectos esenciales del aparato ideológico de la Salud Mental. (7)
Una ilusión tecnocrática supone una especie de “psicología del Yo institucional” donde el yo-sujeto-analista podría desarrollarse a partir de su debilidad o fortaleza intrínseca. Un despliegue autónomo de potencialidades que no estarían interferidas por determinaciones institucionales. Sobre estas, en cambio, sería posible recortar una amplia esfera libre de conflictos.
Mantenernos en esta ilusión se hace a costa de una grean sordera. Un modelo de atención es la producción teórica, técnica e ideológica de los profesionales de la salud mental, estructurados en el plano sociopolítico y que estructuran a su vez un conjunto de prácticas institucionales que los implica en su funcionamiento. Este conjunto está inserto, a su vez, en sistema asistencial global. “Su funcionamiento es regulado por las políticas generales en salud y en salud mental en especial, que se nutren y son expresión de las políticas que el Estado se da en su accionar”. (8)
Nuestra práctica institucional está ideologizada y politizada desde el inicio por esta pertenencia. Sus implicancias no desaparecen por desconocer sus determinaciones. Considerarlas hace posible redefinir nuestras funciones y su articulación con el modelo asistencial de cada lugar. “Para ello debemos evitar confundir al psicoanálisis con el todo de las prácticas asistenciales. El psicoanálisis no es en sí un modelo de atención.” (9)
Aceptar estos límites y la diversidad de corrientes de la vida institucional que afectan a nuestros mocosos y a nuestras prácticas puede permitirnos reflexionar, con las herramientas que brinda una teoría crítica como el psicoanálisis, cuya metodología es profundamente respetuosa de todo aquello que un semejante tenga para decir, sin aplanar dificultades ni contradicciones. Una metodología que abre espacios tendientes a producir efectos de verdad, de esas verdades singulares relativas a eso más propio y más ajeno (en tanto reprimido) que es la sexualidad infantil.

Así como hubo, y aún perdura, una respuesta asilar que reduce y biologiza la demanda social que instituye y constituye nuestra práctica. Así como se modeliza tecnocráticamente un recorte del pasado, del inconciente, de la cultura y del poder, entiendo que no debemos constituir una respuesta psicoanalítica omniabarcativa, asistencializadora, psiquiatrizante y tecnocrática. En cambio, recuperando lo mejor del arte del psicoanálisis esa potenciación del decir, produzcamos en el análisis concreto de cada situación concreta, y sin estereotipos, los instrumentos para afrontar lo particular de las dificultades que somos llamados a resolver. Como psicoanalistas que trabajamos en instituciones públicas ésta podría ser nuestra contribución a los mocosos que las habitan.


BIBLIOGRAFIA CAPITULO 9

(1) Stolkiner, A.(1990) Epistemología y Salud Mental. Curso dictado en el Htal C.Tobar García.

(2) Galende,E.(1983) Modelos de Atención en Salud Mental. Cuadernos Médico Sociales Rosario.
– Psicoanálisis y Salud Mental. (1990) Buenos Aires : E.Paidós.
– De un futuro incierto. (1997) Buenos Aires: E. Paidós

(3) Paz, R. (1992) Indagación del Campo analítico. Revista Zona Erógena. N° 12 .Buenos Aires

(5) Guinzburg, C. (1976). “Señales. Raíces de un paradigma indiciario”. En Crisis dela Razón. México: Ed.Siglo XXI.1983

(6) Bruno, F. (1985) ¿Dónde está la locura? Revista Gaceta Psicológica N° 66 Buenos.Aires

(7) Michael Balint:(1972) El paciente, el médico y la enfermedad Madrid: Editiorial…..
.
(8) Paz, R. (1975) Hacia una teoría general de la práctica psiquiátrica. Ficha mimeografiada. Federación Argentina de Psiquiatras.

(9) y (10). Galende, E. Op.Cit. 

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