Mitogenética y psicofármacos en el mal llamado trastorno bipolar infantil.

Me gustaría saber”, se dijo, “que pasa realmente en un libro cuando está cerrado. Naturalmente dentro sólo hay letras impresas sobre el papel, pero sin embargo…Algo debe pasar, porque cuando los abro aparece de pronto una historia entera. Dentro hay personas que no conozco todavía, y todas las aventuras, hazañas y peleas posibles…y a veces se producen tormentas en el mar o se llega a países exóticos. Todo eso está en el libro de algún modo. Para vivirlo hay que leerlo, eso está claro. Pero está dentro ya antes. Me gustaría saber de qué modo”.

Michael Ende

A esta altura ya nos hemos familiarizado con afirmaciones como esta: “El trastorno bipolar previamente conocido como “enfermedad maníaco-depresiva” es un trastorno biológico del cerebro que causa una severa alteración del equilibrio emocional”1. Y hemos visto que cada vez más la pretensión bio-psico-farmacológica es establecer correlaciones del tipo de las realizadas por la teoría “un gen, una enzima”. O sea que un gen determina la producción de una, o muchas , enzimas que a su vez determinan la producción de un neurotransmisor cuyas variaciones son “la” causa de los síntomas que en conjunto configuran un síndrome. La etiología en los genes, la terapéutica en los fármacos. Hemos subrayado en un capitulo anterior que los rasgos genéticos de la especie humana la convierten en la única programada para ser re-programada. En palabras de Badiou si el hombre fuera solamente un animal de costumbres instintivamente programado sería un animal humano, no un sujeto.2

Hay argumentos que nos permiten replantear este absolutismo genético más propio de una “ingeniería del alma” que de quienes nos ocupamos de la infancia. A menudo se atribuye a Conrad Waddington la acuñación del término “epigenética” como “la rama de la biología que estudia las interacciones causales entre los genes y sus productos que dan lugar al fenotipo”3. Argumentos en la vieja discusión en relación al grado de pre-programación genéticas o los efectos de modelado por el ambiente. Al parecer ya ni siquiera los genes son lo que eran. Es que parafraseando a Freud, la genética también emite una especie de mitología.

Cada vez está más claro que lo que cuenta no es sólo el ADN y su configuración sino lo que lo rodea. Una manera de pensar esta influencia es que una célula puede tener mil genes que potencialmente codifiquen la producción de mil enzimas. Pero de ese universo posible, lo probable es que cuente con unas quinientas enzimas activas. El resto de las enzimas posibles no se activa pues ciertos locus genéticos están “mudos” o “apagados”, No se “expresan” entendiendo por expresión justamente la producción de enzimas.

La realidad no se constituye sólo con lo que está “escrito” en los genes sino que se alimenta con lo que de ellos se expresa. Y esa expresión se encuentra modificada por lo que se llama factores epigenéticos. Thomas Jenuwein, investigador austríaco propone una metáfora semejante a la del niño que Ende relata: “La diferencia entre genética y epigenética probablemente puede compararse con la diferencia que existe entre escribir un libro y leerlo. Una vez que el libro ha sido escrito el texto, los genes, será el mismo en todas las copias. Sin embargo, cada lector podría interpretar la historia del libro de una forma ligeramente distinta, con sus diferentes emociones y proyecciones, que pueden ir cambiando a medida que se desarrollan los capítulos”4. Está claro, para vivirlo hay que leerlo.

“El genoma humano entendido así como una escritura registra la información del medio físico, social y simbólico. “Del mismo modo la cultura, la psiquis, necesariamente escriben también, con sus significados y valores, las condiciones biológicas del cuerpo”.5

Los efectos de “lectura” surgen de las nuevas marcas que afectan a los genes. El ADN es leído por componentes especiales de la célula. Estos lectores moleculares traducen la información escrita en los genes a proteínas. Sin embargo, su lectura será diferente de acuerdo a las marcas químicas que el ADN porte. La manera en que las marcas de la vida afectan al ADN fue objeto de una apasionante investigación llevada adelante por Manel Esteller director del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas de Madrid. En ella se trabaja sobre lo que se llama marcas químicas en los genes. Esas marcas son modificaciones en las moléculas de ADN inducidas por el impacto de lo vivido. Ellas no alteran la secuencia de bases, es decir el orden de las letras con las que los genes están “escritos”, pero sí afectan su expresión, es decir las enzimas y proteínas que se producirán, o no. Una de estas marcas es la metilación ((el agregado de un grupo metilo) de una base de ADN. Esta modificación es como una piedra en el zapato para los lectores moleculares de ADN y provoca entonces una variación de su expresividad y de la producción consiguiente de enzimas. Que a su vez producirán modificaciones en el funcionamiento celular. Un ejemplo notable es la demostración de que las diferencias en las marcas químicas presentes en los genes de gemelos de 50 años son cuatro veces mayores que las que se pueden encontrar en gemelos de sólo tres años.6 Además la disparidad aumenta a medida que aumentan las diferencias en el estilo de vida. La vida deja marcas, incluso en los genes.

En otro interesante estudio sobre el efecto placebo Bruce Lipton comenta un caso de una mujer que participaba de un ensayo clínico con antidepresivos y que mejoró espectacularmente de una depresión de años. La participante no recibía ningún antidepresivo sino placebo. Pero lo más destacado del asunto es que las pruebas de imagen mostraban que la actividad de su cerebro había aumentado. La biología respondió a algo tan inmaterial como la sugestión o el pensamiento y las enzimas producidas por el efecto del placebo y el ambiente indujeron cambios celulares comprobables.

Si nos acercamos mas aun a nuestro foco de interés podemos revisar la llamada hipótesis de la serotonina. Según esta teoría la depleción de serotonina o de su precursor, triptófano, produce depresión debido a los condicionantes genéticos del metabolismo del triptofano que depende de una enzima que lo metaboliza.

Sin embargo no todos los pacientes presentan cambios del estado de ánimo luego de la depleción de triptófano, a pesar de que esta molécula altera la actividad de regiones del cerebro que modulan el estado de ánimo como la amígdala. La reducción de los valores de serotonina no es un absoluto y no inducen depresión en cualquier persona.
Hasta ahora no se han descubierto genes que puedan considerarse “productores” de depresión o bipolaridad. “Se considera que la influencia de los genes en el riesgo de un trastorno depresivo es pequeña. El terreno de la genética en los trastornos del estado de ánimo es un territorio que recién empieza a ser explorado.”7 ¡Prudencia entonces con las afirmaciones!

A la par de los sistemas serotoninérgicos también los dopaminérgicos están asociados a la bipolaridad y la depresión. Y no son sólo sensibles a los influencias de la biología. “las amennazas ambientales percibidas por la amígdala aumentan los valores de dopamina en la corteza pre-frontal y el estriado ventral. Mecanismos autorreguladores de inhibición aseguran el retorno a la homeostasis. Sin embargo un stress muy intenso puede alterar estos mecanismos de regulación”.7

En palabras de los autores del trabajo citado que son investigadores y no psicoanalistas: “Es importante el impacto de los episodios durante la infancia por la producción de efectos duraderos especialmente si existen cambios epigenéticos. El especialista debe indagar exhaustivamente la existencia de episodios infantiles adversos”.8

Los aportes de la epigenética son un buen ejemplo de cómo la biología suele responder a cosas que son de una materialidad distinta. La materialidad del pensamiento, la sugestión o la fantasía. No está la historia entera en los caracteres impresos. La letra escrita requiere ser leída para que cobren cuerpo tormentas y tormentos, hazañas y aventuras, travesías y travesuras.

Es por eso que una conducta, por repetitiva o trastornada que sea, no debería ser leída como el efecto de una secreción biológica. Aunque la implique. No es el cerebro el que piensa, es el niño.

Y el cerebro es un sistema complejo de interacción, selección y variación cuya función de adaptación incluye al azar. “Hoy se comprende al cerebro con una gran capacidad de autocuración, de reestablecer funciones a partir de redes neuronales alternativas”

El llamado Sindrome Bipolar continúa siendo planteado como un trastorno neurobiológico del cerebro que tendría bases genéticas y por ende hereditarias. Afectado por el “entorno” pero causado por estas anomalías. El sustrato biológico se absolutiza como el carozo del “ser” y toda labilidad afectiva y subjetiva en un conjunto de niños “difíciles” corre el riesgo de ser clasificada como bipolaridad, causada por un desbalance de la neurotransmisión que estaría genéticamente condicionado y por ende susceptible de una respuesta lógica, la medicación.

Esto obedece a la premisa de que se trata de un trastorno genéticamente heredado por lo que su genotipo puede expresarse o permanecer latente. Pero la única variabilidad admitida es que su expresión sea parcial, entonces tendremos depresión o manía de mayor o menor intensidad, o bien una expresión florida dará un fenotipo de bi polaridad. La aparición de cuadros semejantes o parecidos en padres o familiares provee una suerte de “confirmación” a esta premisa.

Desde esta perspectiva (que aún no ha podido demostrar con veracidad genes implicados) se parte de un supuesto que funciona como profecía autocumplida. Así como las bases biológicas del ADHD fundamentan su extensión a la adultez, lo mismo ocurre retrógradamente con la bipolaridad. Y entonces no es infrecuente escuchar que algunos padres han sido “aleccionados” respecto a que sus hijos deberán tomar de por vida un estabilizador del ánimo, un antidepresivo o un antipsicótico por padecer un cuadro hereditario y crónico del mismo modo que se viene planteando para los estimulantes y el ADD adulto. Una verdadera hipoteca.

Claro que podría descubrirse en un futuro algo al respecto. Pero es difícil creer que un conjunto heterogéneo de chicos como el que se rotula bajo la sigla de la bipolaridad infantil presente una herencia común. Hemos visto que hay otros factores que inciden y no están sólo en los genes…

Psicofármacos, duendes y fantasmas

Intervenir con psicofármacos en la vida de un niño es una cuestión compleja y delicada. Pero los criterios de uso de los psicofármacos en la infancia no siempre se hacen eco de estas complejidades. Pero sólo algunos de estos criterios, pocas veces explícitos, son compatibles con la práctica de un psicoanálisis con niños que apueste al máximo despliegue lúdico y simbólico posible. Una práctica que cruza territorios ex-profeso. Porque apuesta a intervenir a través del juego en las dimensiones fantasmáticas infantiles, entendidas como guiones inconcientes que generan los síntomas y pautan la relación con los otros y consigo mismo.
Las investigaciones en psicofarmacología han aportado a la comprensión de lo biológico en la producción de un sufrimiento. Pero a veces este saber se hipertrofia pues ese factor es el principalmente afectado por su uso. Lo que cierra un circuito ilusorio de simplificación de la vivencia compleja del padecer. Estos entrecruzamientos entre lo subjetivo y lo biológico reconocen en Freud al primero que supo poner en cuestión el semblante neurológico de la histeria
El empleo de psicofármacos, guiado por un criterio que acote su margen de intervención y que abra la subjetividad a otras influencias, combinado con las intervenciones psicoanalíticas puede acotar vías repetitivamente activadas y abrir paso a otras que pueden rivalizar con las anteriores como circuitos neuroquímicos. Pues no son los mismos caminos los que se activan ritmando los placeres del juego que los que funcionan soportando goces.
Pero en los últimos años asistimos no sólo al avance cuantitativo de los psicofármacos sino también a un avance del lenguaje de los psicofármacos. La “verdad” de un sufrimiento puede llegar a tener el nombre de una enzima o neurotransmisor ausente y una “enfermedad” el del remedio que se instituye para “curarla”. La cura así entendida provee o modula lo faltante. Completa y complementa.
La experiencia analítica, en cambio, descompleta y evita las suturas apresuradas y complacientes. En lugar de suplantar, suplementa agregando algo nuevo. Pero nunca en serie, no a partir de la particularidad del nivel bioquímico sino en el plano singularísimo de esos goces que hacen del padecer algo alejado de los sentidos consensuales.
Los medicamentos no enseñan nada. Tampoco el psicoanálisis con niños pretende hacerlo, lo que no quita que de la experiencia analítica se salga distinto. Es que a través de la poiesis lúdica los personajes producidos en el jugar reformulan el goce fantasmático, conjuran a sus personeros,conjugan nuevos decires y hacen decantar un saber hacer. El mundo del niño se enriquece al recuperar transformando las energías de las que su subjetividad se había vaciado, acantonadas y cercadas en el goce de su padecer.
No podemos dejar la subjetividad infantil en manos de los amos de la información quienes: “se han olvidado de la poesía, donde las palabras pueden tener un significado totalmente distinto al que dice el léxico, donde la chispa metafórica va siempre un paso por delante de la función decodificadora, donde siempre es posible otra imprevista lectura.9
Ocurre que aún existiendo esa disponibilidad para hacer un tiempo y un lugar para la traducción y el acontecer lúdico es probable, en casos graves, toparse con inercias y estereotipias, con bloqueos o desbordes que paralizan el juego.
Es en esas situaciones, cuando “no hay más remedio”, que las intervenciones psicofarmacológicas acotadas y criteriosas pueden abrir vías a ese jugar transferencial inhibiendo circuitos sintomáticos de goce y captura. La importancia de los psicofármacos no estriba en adaptar, aunque tiendan a hacerlo. Ellos tampoco enseñan nada ni aportan la felicidad que publicitan pero pueden en cambio por “via di levare” apartar lo que sobra y permitir el despliegue de lo atrapado entre las rocas de un pasado hecho estatua. .
Y entonces el jugar transferencial puede permitir no sólo traducir o trasponer. También crear y disfrutar lo producido. Jugar no sólo posibilita reproducir o imitar, jugar permite al niño inventar al hombre. Tarea para la que hace falta mucho más que psicofármacos, pero en la que ellos pueden tener un digno, acotado y criterioso lugar.

Criterios: ¿estabilizar o contribuir a la deconstrucción de los síntomas?

En el empleo de psicofármacos está presente una clara preeminencia de los valores axiológicos de la normalidad. Se trata suprimir o atenuar lo que en cada quien, se ha apartado de ella. des-equilibrando.
Para el psicofarmacólogo los síntomas sólo hablan de sus determinantes biológicos, son efectos de los movimientos moleculares. No hay más en ellos, no dicen de otra cosa. No hablan de verdades sofocadas que podrían conmover o cuestionar esos valores. Por estos motivos es que la intervención psicofarmacológica desde esta perspectiva (que no es la única) pretende, se orienta a estabilizar.
Una intervención analítica, en cambio, pone tendencialmente en suspenso los valores axiológicos y los criterios de normalidad. En todo caso, como dice Joyce Mc Dougall10 alega por legitimar una cierta anormalidad, favoreciendo un despliegue símbólico, lúdico y fantasmático que permita trabajar desde su interior en el marco transferencial. Para el psicoanálisis siempre estamos un poco “enfermos” de pulsión o desequilibrados por el deseo.
Mientras la intervención analítica apunta a intervenir en los circuitos productores de síntomas a fin de deconstruirlos, la intervención psicofarmacológica habitualmente apunta a restaurar un orden, a restituir salud que suele entenderse desde la perspectiva médica como “silencio en el concierto de los órganos” que, cuando funcionan correctamente, configuran una especie de orquesta muda. Los psicofármacos se emplean buscando restaurar una unidad y armonía perdidas. Intentan recuperarla sofocando lo extraño, lo sintomático, blanco principal y único de su acción.
El psicoanálisis, por el contrario, abreva del conflicto, incluso lo aviva. Rescata lo diferente, incongruente, insensato, imprevisible lo que entra en colisión con la consensualidad. El psicoanálisis diferencia entre racionalidad y sentido común establecido. Lo racional es, muchas veces, cuestionarlo, sobre todo cuando ese ideal de armonía y unidad obstaculiza el reconocimiento y despliegue de las contradicciones, desgarramientos y conflictos intrapsíquicos.
Los psicofármacos actúan sobre los síntomas, exclusivamente. Llamar a un grupo de ellos, por ejemplo, antipsicóticos, no ha sido más que una expresión de deseos de quienes los producen. No actúan sobre la(s) psicosis sino sobre sus síntomas. Así pueden atenuar manías o depresiones, delirios, alucinaciones o la desorganización o inestabilidad propia de algunos cuadros.
Desde esta perspectiva y con esta orientación, aún cuando no “curan” el efecto sintomático que producen llega a ser de un gran valor para poder abordar a través de la palabra o el juego situaciones que de lo contrario ofrecerían una enorme resistencia. Así en lugar de ser usados para “estabilizar” pueden ser empleados para atenuar la intensidad de los síntomas de manera que los hagan más fácilmente abordables.
De esta manera, en lugar de suprimir, favorecen las intervenciones psicoanalíticas que no centran sus metas en la abolición de los síntomas, sino que inciden sobre ellos a través de lo que nos representamos como sus circuitos productores, en general fantasmáticos. El objetivo es ayudar a deconstruir, no suprimir. Estabilizar en cambio conduce a restituir elmismo equilibrio perdido soslayando que, justamente en él, anidan las líneas de fractura que llevaron al despliegue o repliegue sintomal. Como analistas, en cambio, esperamos que la resultante de la intervenciones sea un nuevo equilibrio, que por supuesto debería ser asumido como inestable y contradictorio.
Un psicofármaco, por criteriosa que sea su indicación, (no nos referimos a su empleo como chaleco de fuerza químico que configura una falta ética gravísima), no incide “per se” en la constitución de esa nueva situación. La medicación incide sobre un aspecto de modo transitorio, no perdura más allá de su finalización si no median otras intervenciones. No es ”agente del cambio” cualitativo. “Ningún medicamento enseña nada”11 , puede ser útil en un momento para modificar situaciones desde lo biológico, pero no produce un aprendizaje para situaciones futuras.
Por ello es inaceptable una conducta terapéutica exclusivamente farmacológica, no hay ninguna situación que se resuelva exclusivamente con un enfoque farmacológico. Esto pues la eficiencia operatoria del acallamiento o del estímulo, si bien pueden ser parte de un abordaje, no es garantía de una eficacia simbólica que se funda en las posibilidades de subjetivación de la situación. Esto quiere decir de poder apropiarse de un posicionamiento diferente lo que requiere no sólo el dejarse afectar por un fármaco sino que requiere la elaboración activa de los goces implicados en los síntomas y trastornos y la apertura a nuevos disfrutes que ningún psicofármaco provee.
En relación a la dupla análisis-síntesis: Los medicamentos apuntalan el peso relativo de las funciones yoicas e impulsan hacia la recomposición sintética de la unidad desgarrada o perdida por la emergencia de lo incomprensible. A eso apunta la estabilización. El análisis apunta a que esa recomposición -como la cura- se dé por añadidura sin suponer que esto va de suyo. Y el resultado de lo producido por el analizando en relación a sí mismo se ubica en un margen de relativa indeterminación. No hay para un proceso de análisis re-composición sin desagregación previa, regulada por el método y la ética. El análisis es condición previa de cualquier nueva síntesis.
Los psicofármacos se proponen como complemento de lo faltante en pos de reestablecerlo, siendo el mejor ejemplo el supuesto “déficit” de atención convertido en equivalente de un déficit de dopamina. Las intervenciones psicoanalíticas apuntan a retrabajar la falta (de una respuesta distinta al sufrimiento) y a generar algo diferente, alternativo a lo pre-existente. No completan ni complementan. Suplementan gestando un acontecer nuevo.
Respecto a la relación entre verdad y eficacia, el empleo de psicofármacos, y mucho más en marcos regulatorios institucionales, se encuentra tensado por una obligatoriedad de eficiencia que hace muy difícil de eludir. El psicoanálisis intenta anteponer a esto un compromiso con las verdades subjetivas. Esas que el goce que un síntoma incómodamente hace irrumpir o un trastorno escenifica a veces sin angustia. Apostamos entonces a su develamiento y perlaboración a través del despliegue transferencial de la fantasía y a la eficacia de la palabra y el jugar como medios fundamentales para incidir, transformar y subjetivar.
Las verdades que el análisis produce y devela son de otro orden que los efectos que los psicofármacos producen. Las intervenciones del analista favorecen aquel “instalarse en un desocultar más originario y así experimentar la asignación de una verdad más original”12 al que se refería el filósofo. Esas verdades dicen, expresan una singularidad que no halla en el acervo representativo o la trama conceptual previa su lugar. Incluso la desgarran.
La psicofarmacología, en cambio, asienta su praxis sobre un saber específico pero particular. La serie de moléculas de los psicofármacos producidas por los laboratorios interactúan con la serie de moléculas de los neurotransmisores producidos por el organismo. De partícula a partícula. Por eso, un saber particularizado, que deja afuera la singularidad y objetiva un ente frente sin que se de lugar a a los modos de desocultamiento que se producen en un análisis, de un ser (deseante) ahí.13
Es que el empleo de medicamentos objetiva, necesariamente. Mientras, las transferencias involucran. Las asociaciones del adulto o el imaginario desplegado en el jugar por un niño tienen su contrapartida en la atención flotante o las ocurrencias del analista, por lo que estos modos de implicación transferencial diferencian nítidamente al psicoanálisis de otras prácticas y operatorias más “técnicas”. Las intervenciones psicofarmacológicas son necesariamente objetivantes y en ellas estas dimensiones, que en un análisis se ponen en juego, no son consideradas como parte del campo
En buena medida por lo señalado antes, la relación entre respuesta y abstinencia es claramente diferente en una u otra intervención. En los abordajes psicofarmacológicos el compromiso con una respuesta no permite la abstinencia. En cambio, un análisis cuenta con cierta capacidad de frustración asumida por quien decida iniciarlo, aún cuando sea un niño. Aquí se juega la relación entre “cuanta” verdad y sufrimiento puede tolerar cada analizante
El desafío para los analistas cuando se trata de esas intervenciones híbridas donde se hace necesaria la utilización de psicofármacos, es gestar una ética en la que haya posibilidad de evitar que la demanda de eficiencia arrase con el deseo de eficacia. Y preservar espacios de despliegue para una “ex-timidad” cada vez más amenazada de serialidad y anonimato.
En esa línea se inscribe un empleo sintomático de la medicación. Aporta y abre camino a otras intervenciones. Un empleo estabilizante en cambio abroquela defensivamente en un intento de retornar al equilibrio perdido.

Co-incidencias

Lo señalado deja en pie, no obstante un importante eje de confluencia. Los síntomas trastornos y daños involucran circuitos libidinales y circuitos neuronales. En su reverberar se instituye un sufrir que para el psicoanálisis es un gozar contradictorio. Este gozar pierde en casos graves su cualidad conflictual típica de las neurosis y adquiere, en cambio, una preeminencia que acota las posibilidades de intervención a través de la palabra.
A los psicofármacos se les reconoce ya hace mucho capacidad para incidir cuantitativamente sobre la sintomatología14, sobre la intensidad de los miedos, las certezas aterradoras de los delirios, la hondura de las angustias, el aplanamiento apabullante de las depresiones o la inquietud y ansiedad. Siempre las “cantidades” vienen cargadas de significaciones que las hacen inasimilables. Pero pese a no haber “cantidades puras” el efecto de reducir intensidades incide cualitativamente sobre las posibilidades de resignificación.
Los psicofármacos siempre han sido más eficaces sobre los síntomas positivos y productivos que sobre los negativos como la abulia o el desgano de ciertas psicosis. Si bien su diseño apunta a una restitución de lo previamente definido como faltante (un neurotransmisor por ejemplo) y su meta es la supresión, en rigor lo que logran, criteriosamente empleados es más atenuar que suprimir.
De un modo indirecto, las intervenciones a través de la palabra o el jugar que inciden sobre los flujos libidinales capturados en tramas fantasmáticas tienen también como correlato modificaciones en la producción y circulación de neurotransmisores. Si bien el cuerpo erógeno del psicoanálisis no es el cuerpo de la farmacología y en rigor hay un abismo entre ellos, la encarnadura de símbolos y afectos tiene siempre correlaciones con la homeostasis bioquímica y corporal. Las histerias y el padecer psicosomático dan cuenta de esto. Más que puentes forzados se trata entonces de escuchar resonancias y disonancias entre ambos.
Existe un serio riesgo de entificar cuadros y sustancializar las problemáticas a través del empleo de psicofármacos. Hacerlo es una práctica frecuente y la crítica es, por ende, justa. Los psicofármacos aparecen legitimando a la biología como causa y a los genes como vía de transmisión. Una crítica homóloga se le hace al psicoanálisis respecto a la dependencia que promueve. Los procesos analíticos generan una dependencia transferencial que, en la medida que se hace intensa, es palanca potencial de transformaciones. Pero el saber-poder supuesto del analista, fuente de esa dependencia está destinado a disolverse en el curso del análisis mismo. Cuando éste es conducido éticamente.
Esa destitución puede y debe encontrar su homología en las intervenciones farmacológicas. Salvo excepciones el saber hacer con los síntomas y dificultades que debiera decantar en los procesos de cura debe involucrar el saber hacer con y sin los fármacos. Aún en cuadros que requieran un sostén farmacológico perdurable la dependencia a los psicofármacos puede y debe ser evitada. Así la “entificación” objetivante que permita operar debería ser seguida de un proceso inverso de disolución. Pero esto no ocurre si se le atribuyen a cuadros que tienen indudables correlatos neurobiológicos una condición de hereditarios y crónicos, algo que se ha hecho abusivamente con el ADHD y actualmente con el TBPI.

Algunas reflexiones sobre psicofármacos y TBPI

Los psicofármacos que se utilizan en el mal llamado Trastorno Bipolar Infantil están liderados por las sales de Litio, y el Valproato de Sodio cuya función es la de “estabilizar” y la Carbamazepina que actúa del mismo modo y se le supone una acción antiagresiva. A ellos se suman los medicamentos que actúan sintomáticamente liderados, por los llamados antipsicóticos y los antidepresivos.
La premisa de la que parte el empleo de los primeros es la de estabilizar una supuesta inestabilidad de las membranas lo que se logra en general influyendo sobre el flujo iónico que interviene en la despolarización y repolarización de las neuronas.
La idea directriz es que las variaciones del estado de ánimo se producen por esa inestabilidad y por ende la estabilización neuronal se acompaña naturalmente de la estabilización de los ánimos. Ocurre que, como hemos repetido ya, los síntomas de la mal llamada bipolaridad infantil no son principalmente los ciclos inestables del humor sino, justamente, unconjunto heterogéneo de síntomas intensos tales como la irritabilidad, agresividad, la hiperactividad organizada o bien desorganizada, la tristeza o los momentos de cierta excitación acompañados de rabietas y caprichos, en general ante un límite vivido como insoportable, la compulsión a adquirir objetos fetiches, los temores y terrores que derivan de la impregnación fantasmática paranoide del clima que vive el niño, la depresión, la agresividad y la rabia, síntomas que fragilizan y son demasiado diversos para un solo diagnóstico. O a veces para un solo fármaco.
Los criterios generales para el empleo de psicofármacos explicados en el apartado anterior se aplican para los síntomas de niños clasificados como TBPI. En primer lugar los medicamentos actúan sobre síntomas, exclusivamente, no son curativos “per se” pero pueden contribuir a abordarlos. Es importante evaluar sobre cuál síntoma se considera prioritario incidir farmacológicamente. En segundo lugar deben emplearse sólo “cuando no hay más remedio”, agotadas otras modalidades de intervención. Además nunca deben emplearse como único abordaje sino como parte de una estrategia favorecedora de procesos de subjetivación y, por último, no puede esperarse de ellos ninguna ganancia subjetiva, ningún aprendizaje, sino que deben combinarse con otras intervenciones en pos de crear de mejores condiciones para que algo nuevo pueda tener lugar.
No se logra esto si, como hemos visto en el caso de Max, la compleja y potencialmente enriquecedora situación de desborde con tinte lúdico ocurrida en la sala de espera del psiquiatra, donde juega con un frasco vacío y también expresa algunas fantasías relativas a su nacimiento, son categorizadas como reacción maníaca. De ese modo la subjetividad queda aplanada por un rótulo cosificante.
A pesar de la publicidad de la industria farmacéutica los resultados del tratamiento farmacológico del TBPI no han sido demasiado estimulantes. El mayor estudio hasta la fecha abarcó a 1500 pacientes y fue realizado a lo ancho de los EEUU sin intervención de la industria farmacéutica en su financiación. Los resultados del Sistematic Treatment Enhanced Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) fueron que tan solo el 28 por ciento15 de quienes fueron tratados pudo experimentar la remisión de sus síntomas durante dos años16. En otro estudio, también longitudinal y de dos años , se reportaron resultados bastante desalentadores. Sólo el 65% de los pacientes se recobró y de ellos el 55% recae. Para otros autores se estima que sólo el 20% de los jóvenes bipolares llegan a una remisión funcional o eutimia luego de diez años.17
No obstante la farmacoterapia es considerada como el principal pilar en el tratamiento del TBPI. Como vimos suelen emplearse con discutibles criterios los llamados “estabilizadores”, nombre que se aplica diversas drogas que comparten la propiedad de reducir la intensidad y la frecuencia de los cambios del humor . Señalamos ya las limitaciones de este enfoque, que además, como es lógico suele resultar insuficiente. Entonces ese tratamiento estabilizador suele requerir casi siempre el empleo de otros medicamentos, ya no como estabilizadores sino comotratamiento sintomático. Esto es, que actúan sobre la pléyade de síntomas que se mal agrupan bajo la denominación TBPI. No podría ser de otra manera dada la heterogeneidad de rasgos que el “cuadro” abarca. Entonces además de los estabilizadores se utilizan, en niños, fármacos antipsicóticos con mucha frecuencia.
“No es infrecuente que los niños o jóvenes reciban varios tipos de medicación, lo que aquí llamamos cocktails. “Un niños de 12 años con TBPI, ADHD, y ansiedad a quien traté logró estabilizarse finalmente después de múltiples hospitalizaciones y pruebas de medicación. La risperidona (un antipsicótico) y la Lamotrigina eran para el humor, ésta también para la ansiedad y el Concerta para el ADHD!” 19
Pero además de estas comprobadas limitaciones a la eficacia que deberían llevar a un empleo extremadamente crítico, sobre todo de los llamados estabilizadores, que ni siquiera está claro como actúan, hay medicamentos que deberían ser lisa y llanamente evitados en los niños. Por varios motivos. Comencemos con el más problemático e inadecuado de todos.

Sales de Litio:

Las sales de Litio (Ceglution N.R. en Argentina) se utilizan desde hace mucho en los cuadros de psicosis maníaco depresiva de la adultez con resultados variables pero con la pretensión de disminuir los cambios de humor y atenuar los brotes maníacos. El carbonato de litio es una sal, como el sodio que está presente en ciertas proporciones en el cuerpo humano. Al punto que las sales de litio eran empleadas como sal sustituta en adultos que tenían hipertensión arterial. El primero en utilizarlas específicamente fue el psiquiatra australiano John Cade en 1949.
Aunque parezca mentira el modo en que las sales de litio actúan no está del todo claro. Lo mas probable es que lo hagan “estabilizando sistemas neuroquímicos y a través de efectos neuroprotectores”20. Permanecen el torrente sanguíneo durante 18 horas y esta larga vida media hace que suela producirse cierta acumulación con el uso diario. Se elimina exclusivamente a través de los riñones.
El tratamiento con Litio es delicado. El nivel terapéutico (0.6-1.2 meq/l) en sangre es muy cercano al nivel en que se comienzan a producir reacciones adversas, (por encima de 1.2 meq/l). A esta diferencia se la llama margen terapéutico, y en el caso del Litio es muy estrecho por lo que se hace necesario monitorear frecuentemente el nivel sanguíneo, la litemia.
En adultos el litio produce entre un 50 y 80 % de respuestas favorables iniciales en los cuadros bipolares típicos, es decir en adultos. La FDA lo ha aprobado recientemente para su uso entre los 12-18 años. “A pesar del a eficacia del litio, los requerimientos de dopaje, los efectos colaterales y los parámetros que se hace necesario monitorear pueden limitar su uso en pacientes pediátricos”.21 El litio produce un número importante de reacciones adversas. Las más comunes incluyen sed, irritación gástrica, náuseas, vómitos, diarrea pero además temblores, cefaleas, confusión, incluso desorientación, somnolencia, afectación de la memoria y trastornos renales como poliuria que lleva a la polidipsia. Y en niños a la deshidratación. Como puede acumularse con facilidad el riego de sobredosis es grande. Esta viene acompañada de daño renal. Las alteraciones en la marcha o en la fluidez del habla. El decaimiento y la visión de un halo de colores alrededor de las luces es un signo de toxicidad.
El uso prolongado puede alterar el metabolismo causando un sensible aumento de peso e hipotiroidismo. Lo que requiere control de niveles de litio, de hormona tiroidea y datos del funcionamiento renal previos a la administración del litio y luego cada por lo menos seis meses. Además de lo señalado puede producir acne severo, alopecia y temblor en las manos. Para algunos autores, como Breggin, el litio produce un aplanamiento emocional que puede llegar a la apatía y la indiferencia. El costo de la atenuación maniaca termina siendo un enlentecimiento del curso del pensamiento llegando a producir una especie de torpeza intelectual. A los riesgos señalados se suma el de las interacciones medicamentosas que pueden potenciar los efectos adversos.
La estabilización psíquica que el litio produce tiene tres inconvenientes. En primer lugar, como hemos visto, parte de un enfoque que apunta a reequilibrar y reestablecer supuestas armonías perdidas. Se corre el riesgo de estabilizar lo que producía sufrimiento sin que medie un cuestionamiento o trabajo sobre ese supuesto “equilibrio” previo. Pero además, en segundo lugar, esto se hace a costa de unadesestabilización física. El litio produce frecuentes reacciones adversas, requiere monitoreos, extracciones frecuentes de sangre. Finalmente, en tercer lugar, la estabilización, como tal, en niños en general no es necesaria. No lo es porque los síntomas de la mal llamada bipolaridad infantil no son los trastornos cíclicos del humor que habría que estabilizar sino otra gama de síntomas sobre los que hay que actuar de modo directo si son tan perturbadores y desestabilizantes. Hay quienes plantean al litio como de elección en las crisis maníacas en adultos. Pero hemos visto que estas son, como tales, prácticamente inexistentes en la infancia. Si aparecen lo hacen en jóvenes con cuadros de psicosis. En tal caso lo indicado es un antipsicótico que modula la sintomatología psicótica. Es decir que en los chicos encuadrados como bipolares, primero se trata de abordar la problemática subyacente, no la neurobiológica solamente sino también la fantasmática y sociofamiliar, abordaje para el que puede ser útil medicar sintomáticamente cuando la intensidad de sus síntomas lo requiere. Trabajar sobre las fuentes y moderar los síntomas que los desestabilizan es mucho más importante que “estabilizarlos” con los “estabilizantes.”
Lo que podríamos considerar como prioritario en un cuadro adulto con bruscas variaciones cíclicas del estado de ánimo es lograr una estabilización farmacológica de tales oscilaciones cuando tanto por el lado maníaco como por el depresivo son riesgosas. En cambio no parece apropiado indicar “estabilizantes” cuando lo que se presenta es una sintomatología proteiforme y florida para la que hay mejores abordajes. El litio en los niños es un “remiendo” mal colocado, inapropiado y paradójicamente desestabilizador en lo físico. O sea tóxico e inútil.

Antiepilépticos

El Divalproato de Sodio (Valcote N.R. en Argentina) y la carbamazepina(Tegretol N.R. en nuestro país) son medicaciones anticonvulsivantes que han demostrado eficacia en el TPB en adultos. Ambos son usados ampliamente como anticonvulsivantes en niños. La lamotrigina (Lamictal N.R.) es también un anticonvulsivante que se utiliza como estabilizador del ánimo.
La manera en que actúan en el trastorno bipolar es desconocida. Se postula que estabilizan los intercambios iónicos a través de las membranas celulares o que potencian a un neurotransmisor inhibitorio como es el GABA. O bien inhiben al Glutamato, otro neurotransmisor que posee cualidades excitatorias. Además se les adjudican cualidades neuroprotectoras, como al litio.
El divalproato está aprobado para su uso en adultos y se suele emplear en los desbordes maníacos generalmente acompañado de antipsicóticos. Para algunos es el medicamento preferido en cuadros “mixtos” o de “ciclado rápido”.
Sus efectos adversos más frecuentes son náuseas, vómitos, sedación y somnolencia, temblores y un efecto muy molesto en chicos: un frecuente e importante aumento de peso. Pero hay más, otros efectos menos comunes pero mucho más graves. Alopecía, daño hepático, pancreatitis, temblor, trombosis sanguínea, enfermedad poliquística el ovario. Por todo ello su uso responsable requiere de frecuentes análisis sanguíneos de control.
La carbamazepina parece actuar disminuyendo la liberación de neurotransmisores excitatorios. Como reacciones adversas produce sedación, náuseas fatiga. También trastornos del comportamiento incluyendo confusión y delirio. Trae a veces visión borrosa y trastornos digestivos leves pero, en casos raros puede causar severo daño hepático. Y el efecto especialmente grave es una infrecuente aplasia de médula ósea cuyos primeros signos son las petequias por déficit de plaquetas y fiebre por infecciones debidas a la indefensión inmunológica.
La lamotrigina es útil en la fase depresiva en adultos. En niños su eficacia es aun desconocida. Los efectos adversos comunes incluyes náuseas, sedación, vómitos, constipación, ataxia y rash cutáneo que puede presentarse de forma leve o adquirir una gravedad inusitada como es elSíndrome de Steven Johnson, donde hay una descamación masiva y potencialmente letal de la piel. en especial si se usa asociado al divalproato. Esta reacción es más frecuente en niños por lo que dada la falta de evaluación en chicos y la gravedad de algunas reacciones adversas es preferible evitar este medicamento en ellos.

Antipsicóticos

Los mal llamados antipsicóticos fueron promocionados en sus comienzos para tratar casi todos los problemas humanos desde las dificultades de comportamiento en niños pasando por el insomnio, la ansiedad y problemas psicosomáticos. Afortunadamente, como pasa con todas los fármacos, poco a poco fueron decantando su efectividad, sus límites y sus reacciones adversas.
La insistencia de muchos autores en que la mayor parte de los TBPI deben ser medicados con antipsicóticos como fármacos de primera línea es una confesión de parte sobre la “naturaleza” del cuadro. ”Los antipsicóticos debe ser considerados inmediatamente para niños con síntomas “mixtos” o crisis manía aguda que no responden a los estabilizantes y/o alucinaciones.”22 Para otros autores: “Una indicación más reciente es la de los trastornos afectivos con síntomas psicóticos, en la manía incluso sin ellos, dada la acción sedante y estabilizante de los antipsicóticos atípicos”23 El numero de prescripciones para niños de antipsicóticos en EEUU pasó de menos de 500.000 entre 1995-96 a 2.500.000 entre 2001-2. Pero su empleo no siempre es satisfactorio. El CATIE un proyecto de investigación de su uso en 1500 pacientes con nuevos antipsicóticos dio como resultado que después de 18 meses entre el 64 y el 82% había dejado la medicación por lo intolerable de lo efectos colaterales.24
Los antipsicóticos modernos mas usados en niños con síntomas de desborde psicótico con tinte maníaco son la Olanzapina (Midax N.R) laQuetiapina (Seroquel N.R) la Clozapina (Lapenax N.R.),la Risperidona(Risperdal N:R) y el Aripiprazol (Irazem N.R.)
Su mecanismo de acción común es el bloqueo de los receptores a la dopamina (D2) en la membrana postsináptica y algunos actúan sobre la serotonina. Su eficacia es importante pues operan como filtro de impulsos subcorticales y con un ajuste de dosis adecuado pueden hacer abordables por la palabra o el juego a niños y adolescentes que se presentaban antes de su administración como muy desbordados o descompensados.
Como hemos anticipado los efectos adversos son frecuentes y algunos importantes. La olanzapina produce un aumento de peso frecuente y severo, sedación y a veces desarrolla diabetes. Con la quetiapìna ocurre algo semejante. La risperidona es frecuentemente usada ante la agresividad en los chicos. Debe prestarse especial atención a sus efectos sobre la prolongación del intervalo QT del ECG y sobre el riesgo de hiperprolactinemia. El aripiprazol no es tan eficaz como anti-agresivo pero presenta baja incidencia de aumento del peso y causa poca sedación.
La clozapina (Lapenax N.R.) es un medicamento que, a diferencia de otros del grupo, deriva de las benzodiacepinas y es muy eficaz en casos de psicosis en que otras medicaciones no han dado resultados. Pero la infrecuente pero gravísima reacción adversa de agranulocitosis requiere monitoreos sanguíneos mensuales y su empleo está limitado a casos refractarios.
Los antipsicóticos producen reacciones adversas de diverso tipo, pero a diferencia del litio, por ejemplo, su margen terapéutico es muy alto. En niños las más frecuentes son las digestivas: sequedad de boca y constipación y la sedación o a veces somnolencia cuando la dosis es alta o al inicio pero suele producirse acostumbramiento a ese efecto. Es posible que se presente hipotensión ortostática y alteraciones endocrinas como la mencionada hiperprolactinemia. O bien toda la gama de extrapiramidalismos que en grado leve se manifiestan como temblor,y mas allá acatisia, disquinesias agudas, distonías agudas, rigidez y acinesia y en el peor de los casos un síndrome neuroléptico maligno infrecuente pero grave que combina hipertermia, temblor, confusión, mutismo y requiere internación.

Antidepresivos

Los antidepresivos de nueva generación que bloquean la serotonina y en menor medida la dopamina han sido recientemente aprobados para su uso en niños por la FDA. Son fármacos que pueden ser útiles en cuadros de depresión en niños o adolescentes sólo cuando su uso es acompañado del abordaje elaborativo de los duelos o situaciones subyacentes y la intensidad del cuadro lo requiere. Su eficacia en niños está en debate pues los primeros trabajos no mostraron una diferencia significativa en los grupos que recibían antidepresivos modernos y los que recibían placebo. Más reciente, un estudio que reunió 440 adolescentes con depresión demostró que la medicación antidepresiva era superior al placebo más aún si se acompañaba de psicoterapia.25
Los más conocidos de los nuevos antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) eon la Floxetina (Prozac N.R), el Citalopram (Seropram N.R.) es Escitalopram (Lexapro N.R.) y la Paroxetina (Aropax N.R.)
Pero en cuadros de infancia y adolescencia la depresión medicada puede traer efectos realmente graves. El 6% de adolescentes medicados con fluoxetina presentó brotes de psicosis maníaca inducida por el fármaco.26Este efecto que en la casuística del capítulo 3 está representado por la crisis de Amy es severo y se presenta también con frecuencia con el uso de estimulantes como el metilfenidato luego de la pubertad. Los efectos no sólo atañen a los daños autoinflingidos sino también a la facilitación del descontrol violento que ha llevado a investigar la participación de los antidepresivos en episodios de violencia contra terceros involucrando en algunos casos el uso de armas de fuego.27
Por ello el empleo de antidepresivos en casos de depresión infantil o adolescente debe ser muy cuidadosamente considerado. En general los abordajes psicoterapéuticos son la primera elección y suelen resultar elaborativamente eficaces. En caso de refractariedad hay que sospechar un cuadro grave y lábil y el empleo de antidepresivos debe ser muy cuidadoso.

Finalmente

Este no es lugar para un desarrollo específico y exhaustivo de los psicofármacos empleados en el mal llamado TBPI. Hay mucho material actualizado y buenas fuentes bibliográficas para ello. El único requerimiento es filtrar aquellas que son producidas o influenciadas por la industria farmacéutica que aparece siempre involucrada en absolutizar el costado neurobiológico existente en todo padecimiento.
Aquí sí cabe plantear criterios que como anticipamos pasan por los siguientes ejes:

1- La sintomatología agrupada bajo el nombre TBPI es inespecífica, producto de que corresponde a diversos cuadros clínicos y diagnósticos que son en general de cierta gravedad. La irritabilidad, ansiedad, inquietud, agresividad, desbordes de ira, compulsiones irreductibles por objetos, la desinhibición, la logorrea, la labilidad ante la crítica o el límite, ante la desvalorización y el daño en la autoestima, el temple persecutorio o paranoide, la dificultad de disfrute más a la de una fugacidad sorprendente, la tristeza y o franca depresión etcétera son síntomas que aparecen en neurosis muy graves, cuadros border line donde la afectación narcisista es muy intensa, psicosis en sus múltiples variantes, no sólo esquizofrénica y diversas formas y grados de depresión en niños, en general relacionadas con duelos en curso o mal encarados.

2-Por ello la medicación debe apuntar a los síntomas más graves cuando estos adquieren intensidad o persistencia. Porque es esa intensidad y persistencia la que desestabiliza subjetividades lábiles. Y no al revés.

3-Ante la ausencia de verdaderos ciclos alternantes de manía/depresión en chicos pequeños es inadecuado plantear el uso de “estabilizantes” y mucho menos cuando estos presentan la toxicidad severa del litio o la lamotrigina o los inconvenientes graves que ocasiona el divalproato.

4-Desde el punto de vista farmacológico es más apropiado apuntar a estos síntomas con medicación específica para ellos, sean antipsicóticos o antidepresivos y en muy pocos casos ansiolíticos.

5-Los antidepresivos, aún los nuevos, deben restringirse a los cuadros de depresión grave cuando se hace difícil intervenir a través del juego o la palabra evitando obturar duelos y el empleo en cuadros en los que podrían favorecer una descompensación psicótica.

6-Nunca el tratamiento de una problemática severa puede ser abordado con psicofármacos únicamente. Hacerlo es iatrogénico pues el acallamiento o la estabilización artificiosa que ponen “bajo la alfombra” daños, duelos, alienaciones o síntomas, porque ese material sofocado será la plataforma de nuevos malestares y sufrimientos, que insistirán en expresarse, esta vez de manera más grave por no haber sido considerados y trabajados con anterioridad. Disminuir la intensidad es lo que podría favorecer un abordaje de los síntomas que apunte a su deconstrucción elaborativa y no meramente a su supresión.

1 Faedda,G. Austin,N.: Parenting a Bipolar Child. New Harbringer Publications. Oakland 2006
2 Badiou,. Manifiesto por la Filosofía. Madrid. Cátedra. 1994
3 ¿Qué es la epigenética? En www.epigenome.eu.es
4 Boto,A: Los genes no son todo. Revista La Nación 29/03/2009
5 Galerde, E: Psicofármacos y Salud Mental. Lugar Bs.As. 2008
6 Esteller,M et al: Epigenetic diferences during the lifetime of monozigotic twins. Proceedings of National Academy of Sciences USA 120:30 July 2005
7 Rot, M; Mathew,SJ; Charney, D.S: Canadian Medical Association Journal (2009) 180:305-313
8 Galende E.Op. Cit
9 Coetzee, J.M. Diario de un mal año. Mondadori. Barcelona 2007
10 Mc Dougall, J.: Alegato por una cierta anormalidad. Amorrortu. Bs.As. 1996
11 Heydl, Pedro: Simposio Infancia y medicación. Convocado por el Foro de instituciones de Salud Mental de la Ciudad. Bs.As. 02/09/2000
12 M.Heidegger: ¿Qué quiere decir pensar? (o ¿Qué llama a pensar?) En Conferencias y artículos.
E.del Serbal. Barcelona 1994
13 Idem
14 J.Moizeszowicz y M.Moizeszowicz: Psicofarmacología y territorio freudiano. Paidós.Bs.As. 2000
15 Breggin, P, Cohen, D: Your drug may be your problem. Da Capo Press. Philadelphia 2007
16 Geller, B et al: (2002) Two year prospective follow up of children with pre-pubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. American journal of Psychiatry. 159, 927-933 Citado en Preston, J. Op. cit
17 Biederman et al: (2003) Current Concepts in the validity, diagnosis and treatment of pediatric bipolar disorder,. International Journal of
Neuropsychopharmacology 6. 293-300 Citado en Preston J. Op Cit
18 Faedda,G. Op cit
19 Wilens,T. Op,. cit
20 Preston J. Child and adolescent clinical Psychopharmacology. Op.Cit
21 Idem
22 Wilens, T: Op Cit
23 Zan, F. Teoría y práctica del tratamiento con antipsicóticos en niños y adolescentes. En Psicofarmacología Infanto-juvenil. Polemos. Bs.As. 2005
24 Breggin, P: Yor drug may be your problem. Op.Cit
25 Kestelman,P. Antidepresivos, depresión y otras indicaciones en nla psiquiatría de niños y adolescentes. En Psicofarmaclogía infanto.juvenil Polemos Bs.As 2005
26 Breggin, P: op cit
27 Idem

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